Le rôle de l’oxygénothérapie hyperbare dans les traumatismes aigus musculo-squelettiques
L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) doit être considérée comme une modalité thérapeutique complémentaire. Une prise en charge chirurgicale optimale de même qu’une réanimation bien menée doivent être mises en oeuvre avant ou simultanément à l’OHB.
Les questions :
- L’utilisation de l’OHB peut-elle prévenir l’apparition de l’hypoxie osseuse et de l’oedème post-traumatique?
- Quel est le rôle de l’OHB dans la prévention des manifestations de re-perfusion?Quel est le rôle de l’OHB dans la prévention des surinfections après traumatisme?
- Quel est le rôle de l’OHB dans la sauvegarde des tissus lésés après un traumatisme musculo-squelettique aigu et sub-aigu ?
- Quel est le rôle de l’OHB dans l’amélioration du pronostic clinique dans le cadre de traumatismes musculo-squelettiques aigus et sub-aigus?
Composition du Jury :
P.G. Marchetti, Bologne (Italie), Président, A. Duquennoy, Lille (France), R. Marti, Amsterdam (Pays- Bas), D. Linaarson, Stockholm (Suède), C. Martin, Marseille (France), F. Malerba, Milan (Italie), R. Viladot, Barcelone (Espagne)
Experts:
G. Bouachour – Angers (France), A. J. Van der KIeij – Amsterdam (Pays- Bas), G. Vezzani – Fidenze (Italie), J. Niinikoski – Turku (Finlande), E. M. Camporesi – Syracuse (NY), USA, D. Mathieu – Lilles (France)
Recommandations du Jury
L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) doit être considérée comme une modalité thérapeutique complémentaire. Une prise en charge chirurgicale optimale de même qu’une réanimation bien menée doivent être mises en oeuvre avant ou simultanément à l’OHB.
Question n°1 : L’utilisation de l’OHB peut-elle prévenir l’apparition de l’hypoxie osseuse et de l’œdème post-traumatique ?
Recommandation de type 2 :
- A cette date, il n’existe pas un niveau de preuve suffisant pour affirmer que l’usage de l’OHB peut prévenir l’hypoxie osseuse et l’oedème post-traumatique. Cependant, il existe des preuves à la fois expérimentales et cliniques, montrant que l’OHB a une action correctrice sur l’oedème tissulaire post-traumatique et les retards de cicatrisation osseuse.
Question n°2 : Quel est le rôle de l’OHB dans la prévention des manifestations de reperfusion ?
Il existe des preuves expérimentales montrant un effet favorable de l’oxygénothérapie hyperbare dans la prévention des lésions de reperfusion. Cependant, le niveau de preuve en situation clinique n’est pas encore suffisant.
Recommandation de type 3 :
- Cependant, aucune étude n’a montré un effet défavorable de l’OHB par une augmentation du stress oxydatif dans ces tissus agressés.
Recommandation de type 1 :
- Il est fortement recommandé que de telles études cliniques bien conduites soient entreprises du fait de l’existence de preuves expérimentales.
Question n°3 : Quel est le rôle de l’OHB dons la prévention des surinfections après traumatisme?
Recommandation de type 2 :
- Dans ces situations, le traitement choix est chirurgical (éventuellement répété si nécessaire), mai l’OHB peut être recommandée comme un traitement complémentaire pour augmenter l’efficacité du traitement antibiotique, pour améliorer l’oxygénation tissulaire et prévenir la survenue de surinfections
Question n°4 : Quel est le rôle de l’OHB dans la sauvegarde des tissus lésés après un traumatisme musculo-squeletitque aigu et sub-aigu?
Recommandation de type 2 :
- En cas de dommage tissulaire sévère, lorsque la vitalité tissulaire est douteuse, il existe des preuves expérimentales et cliniques montrant que l’OHB améliore la sauvegarde tissulaire et l’évolution clinique.
Question n°5 : Quel est le rôle de l’OHB dans l’amélioration du pronostic clinique dans le cadre de traumatismes musculo-squelettiques aigus et sub-aigus ?
Recommandation de type 2 :
- Dans le cas de fractures ouvertes avec dégâts des tissues mous et/ou vasculaires étendus (correspondant au type III B/C de la classification de Gustillo), l’OHB en tant que traitement complémentaire est recommandé.
- Dans tous les cas où l’OHB est utilisé, la mesure des pressions transcutanées d’oxygène est recommandée comme index permettant de poser l’indication et de suivre l’évolution sous traitement.
- Le coût induit par l’utilisation de OHB à titre complémentaire est au minimum compensé par la diminution de la morbidité induite par le traumatisme chez ces patients (c’est à dire par la diminution du taux d’amputation).
Recommandation de type 3 :
- Dans les cas moins sévères, l’utilisation de l’OHB comme complément à la chirurgie est licite chez des patients dont les défenses anti-infectieuses ou les capacités de cicatrisation sont compromises.
| Type | Lésions | Fréquence des complications | Commentaires | OHB |
| I | petite (< 1cm) ouverture de l’intérieur vers l’extérieur | Moins de 1% | souvent traitée sans nécessité de débridement chirurgical complet | Pas d’OHB |
| II | Ouverture cutanée de plus de 1 cm de long avec des lésions des tissus mous minimes ou absentes | Moins de 5% | Excellents résultats obtenus avec un débridement chirurgical immédiat et une fermeture secondaire | Pas d’OHB |
| III Sous-type A | Présence de lésions d’écrasement musculaire mais couverture cutanée adéquate. | Infection 4% Amputation O % | Fréquence des complications peu différente des type I et II | Pas d’OHB, sauf si patient aux défenses anti-infectieuses ou aux capacités de cicatrisationCompromises OHB indiquée (recommandation de type 2) |
| Sous-type B | Présence de lésions d’écrasement musculaire importantes sans possibilité de couverture cutanée satisfaisante | Infection 52 % Amputation 16 % | Fixateur externe et greffe cutanée ont grandement amélioré le pronostic de ces fractures la fréquence des complications reste cependant élevée | |
| Sous-type C | Atteinte artérielle | Infection 42 % Amputation 42 % | Ces taux de complication sont ceux obtenus après réparation artérielle | OHB indiquée (recommandation de type 2) |